En la actualidad existe una tendencia a la conservación de la estructura dental, porque los odontólogos hemos comprendido que el mejor material que existe para restaurar un diente afectado por lesiones cariosas y no cariosas, es el mismo diente, y en especial el que mantiene la vitalidad pulpar íntegra.

De ahí que la gran mayoría de tratamientos odontológicos buscan agredir cada vez menos a la estructura dental.

Resumen:

El presente artículo trata sobre un caso clínico de una paciente mujer de 21 años de edad que estaba con tratamiento de ortodoncia, pero que, debido a que iba a participar en un reality de canto y baile en la televisión necesitaba mejorar su sonrisa de forma urgente para poder intervenir en el programa televisivo, por cuanto era una de las ganadoras.

Ante esta situación y luego del análisis clínico, establecimos que el tratamiento adecuado para su caso era que continúe con la ortodoncia, por tanto, nuestro plan de tratamiento consistió en reconstruir su sonrisa con restauraciones de Resina de Composite.

 De esta forma  conservamos al máximo la estructura dental, para que posteriormente, una vez concluido el programa televisivo, pueda retomar su tratamiento ortodóncico y luego  pensar en un tratamiento estético con cerámica si el caso ameritaba.

Introducción:

El Alargamiento Incisal es un tratamiento estético conservador que consiste en la reconstrucción del borde incisal con resina de composite, cuando  se ha desgastado o fracturado por diferentes razones

Dentro de las indicaciones para realizar este tratamiento tenemos:

1. Estética
2. Función
3. Fonética

Por lo tanto la evaluación clínica del paciente debe involucrar estos tres aspectos; es decir, evaluación dentolabial, evaluación oclusal y evaluación fonética.

Una vez evaluado el paciente, es importante realizar exámenes complementarios, dentro de los cuales los más importantes son Fotografía Clínica, Modelos de Estudio. Diseño Digital de  la Sonrisa, Encerado Diagnóstico, Obtención de Matrices de Silicona y Radiografias (periapical y panorámica).

Con todos estos elementos realizamos el diagnóstico definitivo y posteriormente definimos el Plan de Tratamiento.

El éxito de este tratamiento depende de un adecuado Diagnóstico, lo cual permitirá realizar una minuciosa Planificación y ejecución del Alargamiento incisal.

¿Cómo realizar la evaluación?

En estos casos el realizar una buena evaluación, que consiste en descubrir las desarmonías estéticas de la paciente, facilitará el diagnóstico preciso del problema.

EVALUACION DENTOLABIAL

Esta evaluación consiste en visualizar la relación de los dientes, en especial superiores, con los labios y establecer la presencia de desarmonías. Para entender esto debemos conocer que la sonrisa se evalúa en dos aspectos:

1. Altura de la Sonrisa, y
2. Línea de la Sonrisa

ALTURA DE LA SONRISA

Consiste en la relación que existe entre el labio superior y los dientes superiores al momento de sonreír. Esta puede ser BAJA o INCISAL cuando solo se observa el tercio incisal de los dientes; MEDIA o CERVICAL si muestra el cuello de los dientes o hasta 2mm de encía; y, ALTA o GINGIVAL si el paciente expone más de 2 mm de encía.

En este caso se puede ver que la paciente presenta una Sonrisa CERVICAL, la cual es favorable en el pronóstico del tratamiento.

LINEA DE LA SONRISA

Es la formada por los bordes incisales superiores y el borde superior del labio inferior, la cual puede ser de tres tipos: PARALELA cuando los dientes y el labio coinciden formando una línea cóncava o positiva, siendo esta la normal y la más estética; RECTA cuando los dientes forman una línea recta con respecto al labio inferior y que es más frecuente entre los hombres y no es la sonrisa más agradable, pero si puede ser aceptable; y, REVERSA si la línea formada por los dientes superiores es contraria a la concavidad del labio inferior, siendo la sonrisa más antiestética que existe y que debe sé tratada siempre.

En la paciente se observa que la Línea de la Sonrisa corresponde al tipo REVERSA, lo que exige realizar un tratamiento estético restaurador que puede ser de tres formas:

1. Alargamiento Incisal
2. Lentes de Contacto
3. Carillas

De estos tres tratamientos los lentes de contacto son los más conservadores y durables por cuanto no requieren de desgastar al diente remanente, pero como debe ser realizado únicamente en cerámica le convierte en costoso y no todos los pacientes tienen la capacidad económica resulta ser costoso.

El Alargamiento Incisal con composite es el segundo tratamiento más conservador, ya que, solo debe realizarse un desgaste del borde incisal y su reconstrucción se le realiza con resina de composite, lo cual, le hace un tratamiento económico con respecto a los lentes de contacto; y, más accequible para los pacientes de bajos recursos económicos, como en este caso clínico.

Finalmente las Carillas constituyen un tratamiento excelente pero requiere mayor desgaste que los anteriores tratamientos y debe ser considerado cuando se requiere mejorar la estética completa del diente.

Evaluación Oclusal

En cualquiera de los tres casos es importante realizar una evaluación de la Oclusión que consiste en:

1. El Resalte: que consiste en determinar él sobrepase vertical y horizontal, el mismo que es de 2 mm. La media normal
2. La Guía incisiva: que es la formada por los bordes incisales de los incisivos inferiores cuando entran en contacto con las caras palatinas de los centrales superiores durante el movimiento protrusivo, el cual, si es normal, debe producir la desoclusión de las piezas dentales posteriores.

   Esta guía incisiva estaba alterada en nuestra paciente, ya que sus bordes incisales, estaban desgastados; y, por tanto, no producían la desoclusión posterior. Por tanto el alargamiento incisal se debía realizar no solo por estética, sino también, por la función Oclusal alterada.

3. La Guía Canina: esta se forma durante el movimiento lateral entre los caninos superior e inferior del lado de trabajo (hacia donde se mueve la mandíbula) y que, cuando es normal produce la desoclusión del resto de piezas dentales anteriores y posteriores.En la paciente esta guía estaba en buen estado por tanto no era necesario alargarles a sus caninos

EVALUACION FONETICA

La evaluación Fonética es determinante para determinar la cantidad de borde incisal que se debe aumentar.

Consiste en pedirle al paciente que pronuncie palabras con V y F, y luego observar que los bordes incisales de los centrales superiores topen ligeramente el labio inferior al pronunciarlas. Si no lo hacen quiere decir que hay que alargar los dientes y si montan sobre el labio, quiere decir que están excesivamente largos y hay que reducirlos.

La otra prueba consiste en pronunciar palabras con S para determinar el Espacio Libre que se forme entre los dientes anteriores, el mismo que debe ser de 2 a 4 mm, de no existirlo se debe disminuir el largo de los dientes; y, si es mayor a 4mm, quiere decir, que hay que aumentar la longitud de los dientes.

La paciente después de esta prueba, mostró la necesidad de aumentar 1 mm aproximadamente los bordes incisales de las piezas dentales 11 y 21 únicamente.

ENCERADO DIAGNOSTICO

Este paso es fundamental después de las evaluaciones ya mencionadas, por cuanto, permitirá planificar y ejecutar el plan de tratamiento definitivo, lo que permitirá el éxito del mismo.

Consiste en encerar los dientes afectados siguiendo las medidas obtenidas de las evaluaciones estética, oclusal y fonética. Se debe realizar de preferencia en un articulador semiajustable para reproducir los movimientos del paciente en forma precisa.

Otra forma de realizar este estudio, es directamente en el paciente mediante la aplicación de resina de composite sin adhesión sobre los dientes afectados, permitiendo valorar el aumento planificado en el paciente de forma muy real y precisa. Este segundo método es muy bueno pero requiere de tiempo clínico adicional, más sus ventajas son excelentes, ya que el paciente suele aprobar el tratamiento de inmediato o corregirlo para llegar a un acuerdo.

Se le conoce como MUCKUP, y fue el método escogido para este caso clínico, debido a que la paciente no tenía mucho tiempo para regresar a una segunda cita, es decir, que solo podíamos hacerlo en el momento que asistió a nuestra consulta.

Obsérvese el Muck Up  realizado en la paciente en las piezas 11 y 21. El resto de dientes se los dejó intactos.

DIAGNOSTICO

Con todos estos elementos diagnosticamos Atrisión de las piezas 11 y 21, Apiñamiento dentario inferior anterior, Hipocromía, Ausencia de las piezas 14 y 44; y, Guía Incisiva alterada

PLAN DE TRATAMIENTO

Consistió en :

1. Profilaxis
2. Blanqueamiento Dental (sin incluir la 11 y 21)
3. Alargamiento Incisal de las piezas 11 y 21 con resina de composite (3M ESPE Z350 XT)
4. Recontorneado Estético de incisivos inferiores
5. Prótesis adhesiva provisional para las piezas 14 y 44

Hay que recordar que la paciente tenía ortodoncia pero se le retiro, por cuanto, debía participar en un concurso televisivo de canto y baile y no podíamos saber si iba a ganar el mismo.

Por esta razón decidimos planificar un tratamiento enfocado a volver a colocar la ortodoncia, en el caso de no ganar el concurso.

Ejecución del plan de tratamiento

Luego de retirarle los brackets, el  paso siguiente fue la profilaxis y posteriormente el Blanqueamiento de los dientes, excepto las piezas 11 y 21, debido a que en estas piezas se va a realizar el alargamiento incisal y por tanto no podíamos aplicar el blanqueamiento, para no tener problemas con la adhesión.

Luego realizamos el Recontorneado Estético (ameloplastías de los bordes incisales) de los incisivos inferiores, para lo cual, usamos fresas especiales de diamante y carburo tungsteno (JOTA) y discos Sofflex (3M ESPE).

El propósito de este fase del tratamiento es alinear los bordes incisales de estos dientes para que la guía incisiva sea la adecuada.

Luego con la matriz obtenida del Muck Up que se le hizo a la paciente en la fase de diagnóstico, procedemos a preparar los bordes incisales de los dientes 11 y 21. Para esto utilizamos fresas troco cónicas de punta redondeada y en forma de flama. En vestibular realizamos un degaste en forma de arco de aproximadamente 2 a 3 mm, el cual ayuda a mimetizar al material restaurador y de esta forma que no se note la unión de la resina con el diente.

En palatino en cambio preparamos un chanfer horizontal , para darle suficiente espesor al composite para soportar la fuerza oclusal de los dientes antagonistas. Es importante señalar que el límite palatino debe quedar fuera del contacto oclusal.

El borde incisal desgastamos 1mm, únicamente, para generar un espacio de 2mm, que serán ocupados por la resina, y que permitirá a la restauración final devolver la guía incisal deseada; y el espesor necesario para soportar la carga oclusal, sin que se fracture.

Una vez realizado los desgastes en el borde incisal, el siguiente paso es realizar la restauración final, para lo cual, realizaremos previamente la limpieza de la zona, con agua y piedra pómez, y luego el acondicionamiento del esmalte con ácido ortofosfórico al 37 % durante 15 segundos, lavamos el mismo tiempo y secamos.

Posteriormente aplicamos el adhesivo según las instrucciones del fabricante (Single bond 2/3M ESPE). Este es un paso muy importante para la durabilidad de la restauración.

A continuación colocamos la matriz sobre la cara palatina de los dientes y aplicamos la primera capa de resina cuyo color fue elegido anteriormente, antes de iniciar el tratamiento. Esta capa debe ser en Esmalte, y su grosor delgado (0,5 mm).

Sobre esta capa de esmalte se coloca una capa intermedia de tonalidad cuerpo o Body, con el cual se reconstruye los mamelones y si el caso amerita, se puede combinar con un color Translúcido entre los mamelones.

Luego de la polimerización de estas capas, se coloca la última capa de Esmalte, que va a cubrir la totalidad de la preparación dental y reconstruir la forma final del diente.

Una vez concluido la restauración del un diente, se procede a la restauración del otro, siguiendo la misma secuencia.

Como se aprecia en esta imagen la pieza 21 está terminada. Nuestra recomendación es de realizar la restauración de uno en uno para poder armonizar ambos dientes.

Aquí se puede observar los alargamientos incisales terminados; así como el Recontorneado inferior.

Finalmente se realiza el control oclusal para determinar que las guías incisiva y canina estén adecuadas sin interferencias; y, que no existan puntos altos en la intercuspidación máxima.

Terminada esta fase concluimos con la fase de acabado y pulido de las restauraciones. El acabado se debe hacer con fresas troncocónicas en vestibular y de flama en palatino, de carburo tungsteno de 12 hojas para eliminar los excesos  y ajustar la oclusión, luego de 22 hojas para eliminar los excesos pequeños, dar la morfología y textura final, y de 30 hojas  para dar el brillo inicial a la resina.

El pulido lo hacemos con discos Sofflex (3M ESPE) y con puntas siliconadas (JOTA) y al último pasamos un cepillo impregnado con óxido de aluminio óxido de aluminio para el brillo final.

Podemos observar en las siguientes imágenes el tratamiento finalizado de forma exitosa.

En la siguiente imagen se pude obsevar como el tratamiento devolvió la armonía con los labios.

Compárese la anterior imagen con la imagen antes del tratamiento, donde se aprecia la desarmonía dentolabial en la sonrisa.

Caso finalizado en el que se puede comparar el antes y el después del tratamiento, donde se destaca el cambio en la sonrisa de la paciente. Es importante destacar que no siempre se necesita tratamientos costosos para devolver la estética en nuestros pacientes.

BIBLIOGRAFIA:

• Odontología Restauradora, Nocchi Conceicao, 2da edición, editorial Medica Panamericana
• Odontología Estética, Marco Antonio Bottino, Editora Artes Medicas Latinoamericana
• Odontología Estética, Aschhein Dale, segunda edición, Ediciones Harcout
• Atlas de Operatoria dental, Eduardo Julio Lanata y colaboradores, editorial Afaomega
• Estética Odontológica, Rielson José Alves Cardoso, editorial Artes Médicas Latinoamerica

AUTOR: Dr. Jimmy Tintín Gómez

• Especialista en Rehabilitación Oral y Estética Dental
• Diplomado Superior en Implantes
• Docente de Cariología y Operatoria Dental en Universidad Central del Ecuador
• Fundador y Director del Instituto de Estética Dental, Quito – Ecuador
• impregnado con óxido de aluminio