En la actualidad los tratamientos estéticos restauradores han adquirido una importancia fundamental dentro de los consultorios dentales, debido a la importancia que los pacientes han dado a su sonrisa como un factor que les ayuda a mejorar su autoestima y calidad de vida.
Paciente de sexo femenino de 39 años de edad, que acudió a la consulta con el deseo de mejorar su sonrisa, debido a que ya recibió un tratamiento anterior pero no se encontraba satisfecha. Al examen clínico presentó agenesia de la pieza dental 22 y en su lugar se encontró un canino con una corona de metal porcelana defectuosa, diastema entre las piezas 23 y 21, atrición de las piezas 11 y 21, discromía de la 12 y asimetría dental de los dientes supero-anteriores. El objetivo del presente caso clínico es describir un método muy riguroso de análisis dentofacial que permita llegar a un diagnóstico preciso y de esta forma establecer un Plan de Tratamiento Integral (Funcional, Biológico y Estético), transformando el canino en incisivo lateral y mejorando la sonrisa de la paciente.
Introducción
La agenesia dental es la ausencia congénita de uno o más dientes primarios o permanentes. La literatura lo clasifica como hipodoncia, oligodoncia y anodoncia. La hipodoncia se la considera como la agenesia de 1 a 6 dientes, la oligodoncia como la ausencia de más de 6 dientes y anodoncia a la ausencia de todos los dientes de una arcada.
Los estudios sobre hipodoncia nos muestran una prevalencia de 0.03 a 10.1% en varias poblaciones.Se ha encontrado indicios de una mayor prevalencia en personas de sexo femenino; pero en otros estudios no se reportan diferencias significativas entre los dos géneros. Los terceros molares son los dientes ausentes que se presentan con mayor frecuencia en la dentición permanente, seguido de los segundos premolares inferiores y los incisivos laterales superiores.
La etiología de la hipodoncia se le atribuye a un disturbio temprano en la formación dental durante la iniciación o proliferación del germen dental.
Los estudios nos sugieren que tanto la hipodoncia como los incisivos laterales conoides se las considera como diferentes formas de manifestación genotípica del mismo gen.
El Objetivo del presente caso es restablecer la estética y función alteradas.
Figura 1. Vista Inicial
REPORTE DEL CASO
Paciente de sexo femenino de 39 años de edad, de aparente buen estado de salud, no refiere padecer ninguna enfermedad sistémica, acude a la consulta de la clínica dental Odontocenter – Ecuador, con motivo de la consulta: “Deseo arreglar mi sonrisa porque no me gusta lo que tengo”.
En cuanto a sus antecedentes dentales no presenta historia de traumatismos oro-faciales, ni antecedentes familiares de anomalías dentales.
Figura 2. Evaluación facial mediante el trazo de líneas verticales y horizontales
Examen Extraoral
Al examinar extraoralmente la paciente es mesocéfalo, forma de rostro ovalado, simetría facial conservada. Para definir la simetría se procedió a estudiar el rostro mediante el uso de líneas de referencia. Primero trazamos líneas Verticales dentro de las cuales analizamos la línea media para determinar si las estructuras anatómicas como la nariz, labios (Filtrum) y mentón se encuentran ubicadas dentro de esta línea o si están desviadas, lo cual nos indicaría la presencia de algún tipo de anormalidad.10 Como se puede observar en la paciente existe una desviación de la línea media dental con respecto a la línea media facial de aproximadamente 1.5 mm, luego trazamos dos líneas verticales a nivel de las pupilas para ver si las comisuras coinciden con la posición de las mismas, en el caso de la paciente existe una simetría.
Fue realizado un análisis de la línea media del rostro y se comparó el lado derecho del izquierdo y se encontró una asimetría en el tercio inferior a nivel de los dientes, especialmente por la presencia del canino en lugar del incisivo lateral, lo que evidencia ser este el principal problema a ser solucionado.
Dentro de las líneas horizontales tenemos la línea interpupilar que nos permite compararla con la línea intercomisural y el plano incisal. Lo normal es que estas líneas sean paralelas y cualquier desviación nos indicaría la presencia de problemas dentales y/u óseas.10 La paciente presenta una desviación del plano incisal, mientras el plano intercomisural es adecuado. (Figuras 1 y 2)
Figura 3. Evaluación del tercio inferior en 45 grados lado izquierdo
Otro análisis importante es evaluar el rostro de la paciente con una angulación de 45 grados para comparar la posición de los dientes del lado derecho con el izquierdo y ver su relación con los labios y el resto del rostro.10 (Figura 3)
Figura 4. Evaluación del tercio inferior en 45 grados lado derecho
Como se puede ver en estas imágenes existe una diferencia de los dientes del lado derecho con el lado izquierdo, debido a la presencia del canino (23) en lugar del incisivo lateral (22), y aunque el resto del rostro se vea simétrico y armónico, los dientes cambian la imagen de la paciente y hace que se la vea asimétrica.
Al realizar un análisis del tercio inferior se observa la presencia de la asimetría de manera más notoria. (Figura 3 y 4)
Figura 5. Evaluación del perfil facial
Al analizar el perfil facial10, se observa que es convexo o ligeramente prognático. (figura 5)
Figura 6. Análisis del tercio inferior del perfil facial
En la misma posición se analiza el tercio inferior, para lo cual se traza un plano de la punta de la nariz al mentón (plano de Rickets) observándose que el labio superior se encuentra a 2mm de este plano y el inferior a 1mm, lo que nos indica que existe una relación aceptable; ya que, lo normal es que el labio inferior tope levemente este plano. (Figura 6)
En esta posición se evalúa el ángulo naso labial, que es de aproximadamente 115°, el cual esta dentro de los parámetros normales (Figura 6)
Análisis de la Sonrisa
Figura 7. Análisis de sonrisa
Se determinan dos aspectos: altura de la sonrisa y curva de la sonrisa10,11.
Altura de la sonrisa es la posición del labio superior con respecto a los dientes superiores y la encía; la cual puede ser de tres tipos: gingival, cervical e incisal. En el caso de la paciente podemos observar que tiene una altura cervical, con exposición de la encía, mostrando asimetría. (Figura 7)
Curva de la sonrisa tenemos que decir que se trata de la relación existente entre el plano incisal de los dientes anteriores y la curva del labio inferior que se produce al sonreír, pudiendo existir 3 situaciones: Paralela, Recta y Reversa. En este caso la paciente presenta una curva reversa debido a la atrición existente de los incisivos centrales superiores. (Figura 7)
Figura 8. Oclusión habitual y relación de línea media dental
Análisis de la Oclusión
Lo primero que debemos evaluar es la oclusión en Máxima Intercuspidación Habitual (MIH) y observar la situación de línea media dental superior e inferior y observar si coincide o no. En el caso de coincidencia tenemos una ventaja que favorece el tratamiento. Si por el contrario no coincide esta línea media debemos determinar hacia donde se produce la desviación (derecha o izquierda) y medir en mm. esta desviación. Otro aspecto importante es determinar si la desviación es de los dientes superiores o de los inferiores y para definir esto debemos relacionarla con la línea media facial de la paciente12. La paciente presenta la línea media dental adecuada pero presentaba desviación de 1.5 mm hacia la derecha con respecto a la línea media facial. (Figuras 2 y 8)
Por esta razón fue recomendado el tratamiento de ortodoncia, pero la paciente no aceptó este tratamiento y prefirió un tratamiento restaurador de menor tiempo. Para ello es necesario realizar un diseño de sonrisa digital (DSD) y una maqueta o ensayo restaurador de la sonrisa planificada (MOCK UP) que permita obtener una simulación de como quedaría el tratamiento y al aceptar el tratamiento manteniendo la desviación señalada, se hace firmar un consentimiento informado.
Figura 9A. Evaluación de clase de angle derecha e izquierda
Otro de los aspectos que deben ser analizados es si existe coincidencia de la máxima intercuspidación oclusal con la posición de relación céntrica (ORC)12, que en el caso de la paciente era coincidente y por tanto favorable para el tratamiento.
Figura 9B. Evaluación de clase de angle derecha e izquierda
Luego determinamos la relación entre caninos y primeros molares para determinar la clase de Angle, encontrándose en la paciente que en lado derecho existía una clase I canina y molar (Figura 9) y en lado izquierdo clase II para el canino y I para el molar (Figura 10). Esto fue favorable para el tratamiento, ya que la pieza 24 estaba en posición de la 23 y tenía relación con la 33 y por tanto cumple la función de canino. (Figuras 9 A y B)
Figura 10. Guía incisiva con desoclusión posterior, pese a la atrición de la 11 y 21
El siguiente paso es evaluar la función oclusal, es decir, las guías incisiva y canina. (Figuras 10 y 11)
Figura 11. Guía Canina izquierda se produce entre la 24 y 33 con la presencia de interferencias. Guía Canina adecuada, aunque presenta una interferencia entre la 11 y 41
Se observa una buena guía incisiva pese a la atrición de los incisivos 11 y 21 (Figura 10).
Las guía caninas de ambos lados muestran desoclusión del sector posterior, pero con interferencia de los centrales superiores (Figura 11). Esto nos indica que debemos elevar las guía caninas para lograr desocluir la zona anterior.
Análisis de la ficha estética
Figura 12. El análisis estético nos permite visualizar la Asimetría Dental y Gingival
En la figura 12 se observa una asimetría gingival marcada entre el lado izquierdo y el derecho, especialmente por la presencia de la 23 en vez de la 22 que hace que el zenith gingival de la 23 en esta posición se vea más alta que la 21 y 24; al contrario del lado derecho en donde se puede ver una simetría de los componentes gingivales.
Lo mismo ocurre a nivel de dientes, ya que, en lado derecho se observa una mejor simetría, debido a que se cumple la proporción áurea; mientras que en el lado izquierdo no se cumple debido a la presencia de la 23 en el lugar que no le corresponde.
Otro problema es la proporción largo -ancho de los centrales que presentan un 90% de su longitud y hace que se vea cuadrados a estos dientes. La causa radica en la Atrición que presentan en sus bordes incisales.
Para corregir estos problemas se hace necesario iniciar con una gingivectomia, seguido de la transformación del canino (23).
en incisivo lateral (22) y del premolar (24) en canino. También será necesario alargar los dientes para darles una proporción del 80% con respecto a su longitud.
Figura 13. Diseño estético digital, definición de las deficiencias encontradas
Diseño de Sonrisa Digital (DSD)
Se inicia estableciendo las deficiencias que la paciente presenta y que son el punto de partida para dibujar los dientes que se planificarán basadas en los parámetros estéticos normales. (Figura 13)
Figura 14. Diseño estético digital, dibujo de los dientes con medidas.
Una vez diseñados los dientes nuevos se procede a medir la longitud y ancho de los mismos, así como los aumentos que se van a realizar hacia la encía y el borde incisal. Toda esta información sirve para enviar al Técnico Dental para que realice un encerado diagnóstico, el mismo que va a servir para realizar la maqueta (mock up); y elaborar los provisionales y matrices que nos guíen en la preparación dental y la elaboración de los dientes definitivos. (Figura 14)
Figura 16. Diseño estético digital de los dientes con color
Luego se realiza una simulación de color en los dientes dibujados. (Figura 15)
Figura 16. Diseño estético digital finalizado
Finalmente trasladamos los dientes diseñados al rostro y lo comparamos con la situación inicial de la paciente, para que la nos autorice iniciar el tratamiento o solicite los cambios que crea son necesarios para el éxito del tratamiento 13 (Figura 16)
Diagnóstico
Sonrisa Reversa
Agenesia 22
Atrición 11 y 21
Hipocromía 12
Asimetría Gingival
Tratamiento
Gingivectomía 11, 12, 21, 23 y 24
Remoción de cálculos
Blanqueamiento en Oficina
Coronas cerámicas 12 y 23
Carillas cerámicas 11, 21 y 24
Lente estético 13
Figura 17. Gingivectomía realizada de los dientes superiores
Ejecución del Plan de Tratamiento
Se inició el tratamiento con la remoción de cálculos y luego se realizó la gingivectomía en las piezas 11, 12, 21, 23 y 24 en base a lo planificado en el DSD (Figuras 14 y 17)
Figura 18. Dientes preparados y listos para la toma de impresión definitiva
Una semana después se procedió a realizar el Blanqueamiento dental con Whitenes HP (FGM Brasil) y luego de cuatro semanas se tallaron las piezas dentales 12 y 23 para coronas, 11, 21 y 24 para carillas; y 13 para lente estético. En todos los casos se aplicó la técnica de la silueta y se utilizó matrices de silicona que guiaron la preparación (Figura 18)
Para la toma de impresión definitiva se colocó hilo de separación gingival 00 Ultrapack (ULTRADENT-USA) embebido en hemostático Viscostat Clear (ULTRADENT-USA) y se dejó por 5 minutos. Posteriormente se utilizó silicona de adición Express STD (3M ESPE-USA) con la técnica de doble impresión con pasta pesada y luego con fina.
Figura 19. Coronas provisionales
Terminado el proceso de impresión se confeccionaron las coronas provisionales con acrílico de autocurado color 66. Se tomó una impresión con silicona Express STD (3M ESPE-USA) al encerado diagnóstico que se lo obtuvo del DSD, lo cual contribuyó obtener provisionales que permitieron visualizar como quedaría el trabajo final. (Figura 19)
Figura 20. Prueba en bizcocho, obsérvese la forma muy cuadrada y plana de los dientes.
Ocho días después se realizó la prueba de las carillas y coronas en Bizcocho. En esta prueba lo que se realiza es primero verificar el asentamiento y sellado cervical, luego la oclusión y finalmente la estética. Encontramos algunos problemas como la posición de los dientes con respecto al plano incisal y la forma de los dientes que se encontraban muy planos y cuadrados. (Figura 20 )
Figura 21. Prueba en bizcocho, obsérvese la pieza 12 esta a 2mm del plano incisal, mientras la 22 está a 1mm.
Un elemento importante en el análisis estético de las carillas y coronas durante la prueba de bizcocho es la utilización de la platina de fox, ya que a través de esta herramienta podemos determinar si el plano incisal es correcto y si esta paralelo al plano bipupilar.
Como se observa en la Figura 21 el borde incisal de la pieza dental 12 esta más alto que la pieza 22, lo cual debe enviarse al laboratorio a corregir esta desarmonía para que queden simétricos y luego nos envíen glaseadas las coronas para la cementación final
Figura 22. Carillas y Coronas preparadas para la cementación
Final del Tratamiento
Una vez corregido las deficiencias identificadas en la prueba de bizcocho y colocadas el glace, se debe volver a probar las restauraciones antes de proceder a la cementación final. (Figura 22 )
Luego de verificar que las restauraciones quedaron perfectamente adaptadas se procede a la cementación de las carillas con cemento de resina de fotopolimerización en color translucido Relyx Veneer (3M ESPE-USA) y cemento autoadhesivo para las coronas Relyx U200 (3M ESPE-USA). Es importante señalar que la cementación se realizo con aislamiento
